Préinscription - Conférences : Mucoviscidose, les avancées en 2025-2026 (Samedis de la Pédiatrie)

Je m’inscris individuellement en tant que particulier (hors temps de travail) ou indépendant (profession libérale) Je fais une demande d’inscription pour un ou plusieurs collaborateurs d’une structure (entreprise, association, autre…)

Coordonnées du PARTICIPANT.

Session *

Nom du particulier *

Prénom du particulier *

Email du particulier *

Téléphone *

Adresse du particulier *

Ville *

Code postal *

Pays *

Civilité du particulier *

Coordonnées du financeur de la formation (si différent du participant)

Je bénéficie du tarif préférentiel et j'envoie par mail l'attestation correspondante

JE SOUHAITE RECEVOIR LA NEWSLETTER (4 à 6 fois/an)

N° ENTREPRISE

Titre du diplôme & Délivré par *

N° INAMI

! A T T E N T I O N ! Sélectionnez ce mode si vous souhaitez programmer une formation en interne, au sein de votre institution. Les coordonnées à renseigner sont celles du contact de formation.

Session *

Nom de l'entreprise *

Email de l'entreprise *

Téléphone *

Adresse de l'entreprise

Adresse de l'entreprise (Ville)

Adresse de l'entreprise (Code postal)

Adresse de l'entreprise (Pays)

EMAIL POUR FACTURATION

COMMENTAIRES DIVERS

JE SOUHAITE RECEVOIR LA NEWSLETTER (4 à 6 fois/an)

N° ENTREPRISE

Les données recueillies dans ce formulaire sont traitées par CREA-HELB Ilya Prigogine afin de gérer votre préinscription sur le site. Pour en savoir plus sur la gestion de vos données personnelles et pour exercer vos droits, nous vous invitons à prendre connaissance de notre charte de confidentialité